村営住宅同居認定申請書

年　　　月　　　日

　　大桑村長　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり村営住宅に同居させたいので認定してください。
　なお、私が村営住宅を退去するときは、同居者とともに退去することを誓約します。

記

住宅所在地		
住宅名称		
住宅番号		
同居させようとする者	氏名	入居者との続柄	性別	年齢	職業	月収	現住所	

								

同居させようとする理由		
添付書類　	所得証明書・納税証明書・戸籍謄本、村長が認めるもの