村営住宅同居世帯員異動届

年　　　月　　　日

大桑村長　　宛

住宅名　　　　　　　　　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり同居世帯員に異動がありましたので届出します。

記

異動年月日	年　　　月　　　日	
異動前の世帯員数	人	異動後の世帯員数	人	
異動世帯員氏名	性別	年齢	現入居者との続柄	異動理由等	

					
					
理　由	

（添付書類）　異動後の全世帯員記載の住民票の写し