村営住宅家賃（敷金）減免（徴収猶予）申請書

年　　　月　　　日

大　桑　村　長　　宛

住宅名　　　　　　　　　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　印

下記の理由により村営住宅の家賃（敷金）を減免（徴収猶予）してください。

記

１　減免（徴収猶予）を受けようとする理由

２　世帯の状況
	氏　　　名	続柄	生　年　　月　日	職業	月平均　収　入	扶養控除等	
						老人	障害	特障	老年	寡婦	
本人											
同居の親族											
同居以外の扶養親族											

（添付書類）　事実を証明する書類
（記入上の注意）　月平均収入は、この申請をした日の属する月前１年間の総収入の月平均を記入のこと。