村営住宅模様替（増築、工作物の設置）工事承認申請書

年　　　月　　　日

大桑村長　　　宛

住宅名　　　　　　　　　　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり村営住宅に模様替（増築、工作物の設置）工事をしたいので、大桑村営住宅管理条例施行規則第１５条の規定に基づき、承認願いたく申請します。

　なお退去のときは、自己の負担で現状に回復することを誓約します。

記

模様替え（増築）の内容		
模様替(増築、工作物の設置)をしようとする理由		
竣工予定日	年　　　月　　　日	
添　付　書　類	１　概要図（平面図等）
２　工事したい箇所の写真
３　その他工事関係書類