年　　月　　日

大桑村長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　（電話番号　　　　　　　）

大桑村福祉有償運送利用助成申請書

　大桑村福祉有償運送利用助成事業実施要綱第３の規定により、利用者証の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

利
　　　　　　用
　　者	氏　　名		性別	　男　・　女	
	住　　所	　大桑村	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　生　（　　歳）	
	施設入所の有無	　有　・　無　入所施設名（　　　　　　　　　　）	
	福祉タクシー乗車券交付の有無	有　　・　　無	
利用目的	□　医療機関への通院、入退院、諸手続き及び相談
□　公官庁への権利、義務に関する手続き及び相談　
□　福祉サービスを利用するための入退所（当該入退所施設に送迎がある場合
を除く。）手続き及び相談	
利用する事業者名		
利用期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
備考		

※村記入欄（以下は記入しないでください）	
起案日	判　定	交付決定日	担当者	係　員	係　長	課長補佐	課　長	
								
決裁日	可・否	交付番号