第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

大桑村長　　　　　　　印

大桑村福祉有償運送利用助成決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました大桑村福祉有償運送利用助成について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
氏名		
住所	　　大桑村	
交付の可否	利用者証を　□　交付します。
　　　　　　□（　　　　　　　　）のため、交付できません。	
利用有効期間	　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
利用者負担額	　村内　片道　　　　５００円
　村外　片道　　２，０００円	
留意事項	１　大桑村福祉有償運送実施要綱に基づき事業を行っている事業者を利用してください。
２　利用者証は、事業者に必ず提示してください。
３　利用者負担金を事業者に支払ってください。実際に利用した金額との差額は、助成金として村から事業者に支払います。
４　利用者が次のいずれかに該当したときは、速やかに届け出るとともに利用者証を返還してください。
　(1) 死亡したとき。
　(2) 村外に転出したとき。
　(3) 利用対象の資格がなくなったとき。
５　有効期間中に利用者証を紛失、盗難、破損又は汚損したときは、
　利用者証再交付申請書を提出してください。
６　利用者証を譲渡若しくは貸与するなど不正に使用したときは、助成額の全部又は一部を返還させることがあります。