（表）
　	
　	大桑村福祉有償運送利用助成利用者証	　	
交付年月日　　　　　年　　　　月　　　　日	
利用者番号	第　　　　　　　　　号	
利用者	住所	　	
	フリガナ	　	男・女	
	氏名	　		
	生年月日	　	
有効期間	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	
利用対象事業者	　	
利用者負担額	村内　　片道　　　５００円
村外　　片道　２，０００円	
　上記の者は、大桑村福祉有償運送利用助成事業の利用者であることを証明する。

　　　　年　　月　　日

大桑村長　　　　印　	
　　　　　　　　　　　　　（裏）
注意事項
一　福祉有償運送のサービスを受けるときは、必ず事前に、この
利用者証を事業者に提示してください。
二　福祉有償運送のサービスを受けるときは、利用者負担額（表
面記載金額）を事業者に支払ってください。実際に利用した金
額との差額は、村から助成金として事業者に支払います。
三　利用者の資格がなくなったとき、利用者証の有効期限に至っ
たときは、速やかにこの証を村に返してください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、速やかにこ
の証を添えて、村にその旨を届け出てください。
五　この証を目的に反して使用したり、他人に譲渡や貸与するこ
とはできません。