年　　月　　日

大桑村長　宛

住　　所　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　㊞

大桑村福祉有償運送利用助成費請求書

年　　月分福祉有償運送に係る利用助成金として下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　円

（請求内訳）
	利用者氏名	利用
回数	利　用　日	福祉有償運送利用料金総額
（Ａ）	利　用　者
自己負担額
（Ｂ）	利用助成
請求金額
（Ａ－Ｂ）	
１		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
２		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
３		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
４		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
５		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
６		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
７		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
８		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
９		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
10		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
11		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
12		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
13		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
14		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
15		回	日　日　日　日　日	円	円	円	
	合　計			円	円	円	
　※添付資料：運行記録