指定申請書類チェック一覧及び書類審査留意事項
審査	市町村受付	1次審査	2次審査	　	　審査結果	指定　・　条件付指定	
	　	　	　				
受付番号	　	受付年月日	平成　　年　　月　　日		条件付指定の条件	　	
事業所名	　	　			
申請担当者名	　				
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　				

　	提出書類	留意事項	申請者チェック	審査欄	市村チェック	
1	(様式第1号)
指定申請書	　(1)必要項目が満たされているか。
　(2)代表者の住所は、自宅の住所か。
　(3)実施種類、事業開始予定年月日が記載されているか。
　(4)既に指定を受けている他事業の事業所番号が記載されているか。	　	　	　	
2	(付表)
指定に係る記載事項	　(1)管理者欄に記載があるか。
　(2)定款、条例の番号が記載されているか。
　(3)従業者の職種・員数の欄に記載があるか。
　(4)医療機関や行政との連携体制、計画的な研修体制等が記載されているか。	　	　	　	
3	(別紙)
他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について	　(1)添付されているか。
　※付表の従業者の職種・員数を無しとした場合は不要	　	　	　	
4	(参考様式1)
事業所の平面図	　(1)各室の用途及び面積を記載したか。
　(2)事業所において専用、共用がある場合、色分け等により分りやすく表示したか。
　(3)事業に使用される箇所(事務室、相談室等)が太囲み又は網掛けをしてあるか。	　	　	　	
5	(参考様式2)
設備・備品等一覧表	　(1)添付されているか。	　	　	　	
6	(参考様式3)
管理者及び相談支援専門員の経歴書	　(1)相談支援専門員について、研修を終了した旨の証明書(写し)に申請者の代表者名で原本証明したものが添付されているか。	　	　	　	
7	(参考様式4)
実務経験証明書
(参考様式5)
実務経験見込証明書	　(1)別添2の実務経験を満たしてるか。
　(2)証明書は原本を添付しているか。	　	　	　	
8	(参考様式6)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	　次の事項について、記載してあるか。
　・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口連絡先、担当者の設置
　・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順	　	　	　	
9	(参考様式7)
主たる対象者を特定する理由等	　(1)添付されているか。
　※主たる対象者を特定しない場合は不要	　	　	　	
10	(参考様式8)
指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書	　(1)添付されているか。	　	　	　	
11	(参考様式9)
指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書	　(1)添付されているか。
　※指定障害児相談支援事業所の指定申請をしない場合は不要	　	　	　	
12	(参考様式10)
役員等名簿	　(1)添付されているか。	　	　	　	
13	(参考様式11)
勤務体制・勤務形態一覧表	　(1)従業者の職種・員数が付表の同欄と合致しているか。
　(2)相談支援専門員は事業所ごとに専従で配置されているか。	　	　	　	
14	定款、寄附行為等及び登記事項証明書又は条例等	　(1)申請に係る事業を実施する旨の記載がされているか。	　	　	　	
15	運営規程	　(1)添付されているか。	　	　	　	
16	資産状況(賃借対照表・財産目録等)	　当該事業所のみの資産の目録が提出できない場合は、法人全体の財産目録、直近の法人の決算書類でも可。	　	　	　	
17	事業計画書	　(1)事業開始年度1年の計画	　	　	　	
18	収支予算書	　(1)事業開始年度の計画	　	　	　	
注
　1　太枠内に記入し、申請書及び添付書類等に不備がないか確認すること。
　2　本票は、申請書類等の先頭に綴ること。
　3　定款等の変更がすぐにできず、理事会の議事録をもって認可された定款等に準ずる書類として申請を受理し、指定を行った場合は、「条件付指定」となります。