平面図
　	事業所の名称	　	　	

　	
備考1　各室の用途及び面積を記載してください。
　　2　当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。