大桑村軽度・中等度難聴児補聴器購入助成事業交付決定通知書

第  号
　　年　　月　　日

　様

大桑村長　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで申請のありましたことについて、次のとおり交付します。

記

１　申請者氏名     　　　　　 

２　対象者氏名　　　　　　　 

３　助成金上限額　　　　　　　　

　　　内　訳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円（基準額）×　個＝　　　　円
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　円（基準額）×　個＝　　　　円

計　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助対象経費　　　　　　　　　　　円①	

①	×2/3（補助率）=　　　　　　円