大桑村軽度・中等度難聴児補聴器購入助成事業請求書

第　　　号
　　　年　　月　　日

　　大桑村長　　宛

（請求者）
住　所		
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　㊞	
対象者との続柄　（　　　　　　　　　）	
電　話	　　　　　　（　　　　）　	

下記のとおり大桑村軽度・中等度難聴児補聴器購入助成事業の請求をいたします。

補聴器購入等費用
※差額自己負担分、補装具の対象　
とならないものは除く。	　　　　　　　　　     　円　　　右 ・ 左 ・ 両　耳	
購入等した補装具業者	名　称		
	所在地		
	電　話	　　　(　　)	FAX	　　　　(　　)	
振込先	金融機関名
（郵便局除く）	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　出張所
	
	預金種別
（申請者本人の口座に限る）	普通
当座	（ふりがな）
口座名義人	（　　　　　　　　　　）	
	口座番号									

（注意事項） 1．振込先口座は請求者本人の口座を記載してください。やむを得ず請求者以外の口座を記載する場合は、委任状を添付してください。
　　　　　　　　なお、郵便局は指定できません。
2．助成額は補聴器購入、修理に係る基準額の３分の２の額とします。
3．補聴器購入等助成額には、差額自己負担分、補装具の対象とならないものは除きます。

（添付書類） 　補聴器購入等の領収書