(一)	
	日中一時支援事業受給者証		
	受給者証番号			
	受給者	住所			
		フリガナ			
		氏名			
		生年月日	年　　月　　日		
	保護者（児の場合）	住所			
		フリガナ			
		氏名			
	連絡先			
	障害種別	１　　２　　３		
	交付年月日	 　年　 月　 日		
	支給町村名及び　　印	長野県木曽郡大桑村大字長野880番地1
　大桑村
TEL  0264-55-3080		

利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担
累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				

(二)	
	有効期間	　 年 　月 　日から　　 　年 　月 　日		
	利用者負担
割合(原則)	5％	負担上限月額	円		
	事業者記入欄		
	1	事業者及びその
事業所の名称			
		サービス利用開始日	事業者確認印		
		　　　　 年　 月 　日			
	2	事業者及びその
事業所の名称			
		サービス利用開始日	事業者確認印		
		　　　 　年 　月 　日			
	特記事項欄		

利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				
月　 日	時　　分～　　時　　分
〔　　　時間〕				

(三)	
	注意事項欄		
	(本証の使用に当たって)
1　この証は日中一時支援事業サービスを利用する場
 合に使用するものです。

(利用の方法)
2　サービスを利用するときは、事業者にあらかじめ連
 絡の上、予約を行ってください。
 　また、利用時にはこの証を事業者に提出してくださ
 い。
(利用の確認)
3　利用終了時には印鑑を持参し、事業者がこの証の
 ｢利用確認票及び利用者負担上限額管理票｣に記載
 した利用時間数等を確認の上、事業者が保管してい
 る｢日中一時支援事業利用確認表｣の｢確認欄｣に押
 印してください。
(利用料)
4　利用料は一時間当たり50円です。ただし、この証の
 二面の負担上限月額欄に記載された金額が一月当
 たりの上限になります。
 　また、サービスの利用中にかかった飲食物費その他
 の実費については、利用者の負担となります。
(予約の取り消し、変更)
5　サービスを必要としなくなったとき及び利用日時の変
 更が必要となったときは、速やかに登録介護者へ連
 絡をしてください。		

利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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月　 日	時　　分～　　時　　分
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月　 日	時　　分～　　時　　分
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月　 日	時　　分～　　時　　分
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(四)	
	注意事項欄		
	(受給者証の変更)
6　この証の、一面の記載事項に変更があったときは、
 この証を添えて、住民課福祉係にその旨を届けてくだ
 さい。
(受給者証の再交付）
7　この証を破損したり、汚したり又は紛失したときは、
 速やかに届け出て、再交付を受けてください。また、再
 交付を受けた後、紛失したこの証を発見したときは、
 速やかに住民課福祉係に返してください。

(受給者証の返還)
8　受給者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を
 福祉健康課福祉係に返してください。

問い合わせ先

　 大桑村役場
　 担当係　　　　　　　　　TEL　

	

利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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　　　　　 年　 　月分
　下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　　　　 年　 　月分
　下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
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　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
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下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
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日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
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利用確認票及び利用者負担上限額管理票
　　 年　 　月分
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付	事業所名	確認印	
　 月　 日			

日　付	利用時間	利用者負担額	利用者負担累積額	事業者確認印	
月　 日	時　　分～　　時　　分
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