年　　月　　日

大桑村地域生活支援事業利用（給付）申請書

大桑村長　　宛

大桑村地域生活支援事業の利用（給付）を希望しますので、下記のとおり申請します。

記
申
請
者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	住　　所	〒

電話番号　　　－　　－	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
申請に係る
児童の氏名				
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番号		精神保健福祉
手帳番号		
利用（給付）を希望する事業（希望事業の右欄に○印をしてください。）	
①	住宅入居等支援事業（居住サポート事業）		⑧　地域活動支援センター機能強化事業		
②	相談支援事業		⑨　訪問入浴サービス事業		
③	成年後見制度利用支援事業		⑩　生活訓練等事業		
④	手話通訳者・要約筆記者派遣事業		⑪　日中一時支援事業		
⑤	日常生活用具給付等事業
　（種目　　　　　　　　　　　　　）		⑫　生活サポート事業		
		⑬　点字・声の広報等発行事業		
⑥	移動支援事業（個別支援型）		⑭　自動車運転免許取得・改造助成事業		
⑦	その他移動支援事業				
申請理由		
※注意事項
１　⑤又は⑭の事業（⑭は自動車改造助成事業について）の利用を申請される場合は、添付書類とし
て「見積書」が必要です。
２　⑤、⑥、⑨、⑪、⑫の事業については費用の１００分の５の額を利用者の方に負担していただきます。
３　⑦、⑩の事業は負担をいただく場合があります。金額は後日決定通知書でお知らせいたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４　⑭の事業の助成額は１０万円を上限とします。

同意確認欄
　障害支援区分判定及び支給決定をするために必要があるときは、福祉サービスの受給状況を大桑村長が確認することに同意します。また、申請者の利用負担額の決定に必要な大桑村が保有する個人情報を大桑村長が確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印