大桑村日中一時支援事業利用者状況表

年　　月　　日作成　
記入者氏名(続柄)　　　　　　　　　(　　　　)　
ふりがな		生年月日		性別	男　・　女	
利用者氏名		障害内容・程度		
日中における
活動先		
・次の表の該当項目に○をするか必要事項を記入してください。
1　日常生活動作の状況
　	自立	一部介助	全介助	
歩　行	1　普通に歩ける。	2　つえ等を使用し、時間がかかるが自分で歩ける。	3　付添いがあれば歩ける。	4　歩行不可能	
			3―2　車椅子を使用		
	必要な介助	
排 せつ	1　自分で昼夜ともトイレでできる。	2　介助があれば自分でできる。	4　自分ではできない。	
	必要な介助	
食　事	1　自分で箸で食事ができる。	2　スプーン等を使用すれば、自分でできる。	3　スプーン等を使用し、一部介助すれば自分でできる。	4　自分ではできない。	
	必要な介助	
洗面歯磨き	1　自分でできる。	2　介助があれば自分でできる。	4　自分ではできない。	
	必要な介助	
着　脱	1　自分で着脱ができる。	2　時間がかかってもどうにか自分で着脱ができる。	3　手を貸せば自分で着脱ができる。	4　自分ではできない。	
	必要な介助	

2　行動特性
・内容

・原因、動機

・通常の対応	

3　その他参考事項
就寝、起床	朝　　　　時頃
夜　　　　時頃	遊び
趣味	　	
夜尿	無　　有(時々・毎日)			
食事	偏食(　　　　　　 　　　　　)
アレルギー(　　　　　　　　　)	性格	　	
意志の伝達・言葉	　			

4　医療
かかりつけの医療機関やてんかんなどの治療中の病気がある場合は、記入してください。
(1)　医療機関の名称
(2)　所在地
(3)　電話番号
(4)　病名
(5)　服薬中の薬の種類	

5　希望事項
介護に当たり、希望することや留意事項がある場合、要点を記入してください。