年　　月　　日

大桑村長　　宛

住　所
誓約者
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

誓　　約　　書

　大桑村地域生活支援事業（日中一時支援事業）利用者　　　　　　　　　　につき、次の事項を遵守する事を誓約いたします。

記

１　上記の大桑村地域生活支援事業（日中一時支援事業）利用者の支援に際して、事業者がその障害に配慮し、かつ、常識的な援助活動を行っている限りにおいては、事業者の故意による過失を除いて、万が一の不慮の事故・負傷等の発生があっても、法的（刑事・民事）な責任を含め、事業者及び貴村に対する責任追及を行わないことを誓います。