年　　月　　日

大桑村地域生活支援事業利用（給付）決定・申請却下通知書

　　　　様
大桑村長　　

大桑村地域生活支援事業の利用（給付）を決定・却下しましたので、下記のとおり通知します。

記
１　決定
決
定
者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	住　　所	〒

電話番号　　　－　　－	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
決定に係る
児童の氏名				
有 効 期 間	　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	費用負担額	円	
		負担上限月	円	
利用（給付）を決定した事業の種類	
種　　　　　　類	内　　　　　　容	

		
注意事項	１本事業を利用する際は、この通知書を事業者に提示して下さい。
２記載事項等に変更があったときには、村長にその旨を届出て下さい。
３費用負担額につきましては、事業者へ直接支払って下さい。	
２　申請却下
却下理由