年　　月　　日

大桑村地域生活支援事業利用確認表

大桑村長　　宛
（事業者）　　　　　　　　　　　　㊞

下記のとおり利用者（受給者）に対して、地域生活支援事業を実施しました。

記
１　実施時期　　　　　　　　　　　年　　月から　　　年　　月

２　利用者（受給者）　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　　－　　　－ 　　　　　　　　　　

　３　実施内容　　　　　（時間、回数、種目等）　　　　 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　公費負担額　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　  円　

５　利用者負担額　　　　　　　　　　　　　　　　　        　円　

６　　実施の確認
実　施　日	利用（受給）者確認	事業者担当確認印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印	
月　 日	サービスを確かに受けました。氏名　　    　　　印	氏名　 　　　　印