年　　月　　日

大桑村地域生活支援事業費用請求書

大 桑 村 長　　宛

（事業者）
　　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月分の費用を下記のとおり請求いたします。

記

請求額　　　　　　金　　　　　　　 　　　　円

振込先　　　　　金融機関・支店名
　　　　　　　　
　　　　　　　　口座種類
　　　　　　　　
　　　　　　　　口座番号

　　　　　　　　口座名義人