年　　月　　日

大桑村長（あて）

提出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名、代表者印及び電話番号）

道路用地及び道路付属物寄付申出書

　私が所有する下記道路用地及び道路付属物を大桑村村道認定の手続に関する要綱第６条の規定により下記のとおり寄付をします。

記
土地の表示　大桑村
大字	地番	地目	地籍	道路付属物	
			台　帳	寄付採納分