軽自動車現況申立書	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
大桑村長　　　　　宛

申立人
住　　所
個人番号（法人番号）
氏　　名　　　　　　　　　　
（納税義務者との関係　　　　　　　　）
（連絡先　　　　　　　　 　　　）

　下記の軽自動車等は、　　年　　月　　日以後は運行の用に供しておらず、今後も運行の意志はありません。
なお、この車両について紛争が生じた場合は、自己の責任において処理します。
記	
車両番号又は標識番号		使用者	住所		
車名			氏名		
車台番号		所有者	住所		
登録年月日			氏名		
運行しなくなった年月日		車検有効期限		
運行しなくなった理由	１損壊・腐食　２滅失・解体　３所在不明　４所有権移転
５盗難　６その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
運行不能となった経緯		
車両番号又は標識番号標の現状		
自動車検査証の現状		
その他		
盗難の場合	届出をした警察署		
	盗難届受理番号		
	連絡先		
（注）　「個人番号（法人番号）」欄には、申立人の個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。