大桑村すこやか子育て応援事業祝金支給申請書

　　　年　　　月　　　日

大　桑　村　長　　宛

住　　　所　木曽郡大桑村大字　　　　　　　番地

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（養育する子との続柄：　　　　　　　）
電話番号
　
大桑村すこやか子育て応援事業実施要項第６条の規定により、下記のとおり祝金を申請します。
なお、受給目的の一時的転入等による虚為の申請、その他不正な行為により祝金の支給を受けたと村長が認めたときは、祝金を返還することに同意します。
記

養育する
子の氏名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	性　別	男　　女	
				
生年月日	年　　　月　　　日	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
祝金の種類	出　産	小学校入学	中学校入学	

祝金の振込口座
金融機関名	　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支所
　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　支店	
預金種類	普通　　　当座　　　その他	
口座番号		
口座名義	（ﾌﾘｶﾞﾅ）