居不明被保険者管理簿

整理番号	被保険者
記号・番号	住　　所	被保険者氏名	保険給付の状況
（２か年分）	村民税等
の状況	居所不明被保険者の不現住認定日	住民基本台帳
依　頼　日	住民票の削除
年　月　日