整理番号　　　　
居所不明被保険者調査台帳
被保険者
記号・番号	　	被保険者氏名	　	
住　　所	　	
世帯状況	氏名	続　柄	生年月日	勤務先等	
	　	世帯主	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
対象理由	１	郵便物不着　　　　　　　年　　月　　日　(納入通知書、督促状・催告状)
２	訪問時常時不在　　　　　　
３	居所不明申出　
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）　	
台帳等の調査	保険税の
納　付　状　況	　　　　　年度		
		　　　　　年度		
		公示送達日	年　　　月　　　日	
	給　付　状　況	　　　　　年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
		　　　　　年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
公簿等の調査	項　　目	調査年月日	内容等	調査者氏名	
	住民基本台帳	　	　	　	
	村税納付状況	　	　	　	
	国民年金納付状況	　	　	　	
	水道使用状況	　	　	　	

　　　　　　住所地の調査	家屋の状況	自家 ・ 民営の借家 ・ 公営の借家 ・ 間借り ・ その他
（　　　　　　　　　　　　   　）	
		新居住者有り ・ 空家 ・ 住んでいたときのまま ・ 不明	
	家主との関係
（賃貸契約）	解約している ・ 契約したまま ・ 不明
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	家賃の状況	年　 月分まで納めている ・ 不明 
・その他（　　　    　　　　　　　  　　　　　）	
	居住時期	年　　月　　日頃から　　　　年　　月　　日頃まで	
	転出先等	転出・不明	時期	年 　月 　日 ・ 不明	
	確認方法	ア　居住状況（家屋・家財・生活気配・表札・郵便受・その他）
イ　同居人・家主・アパート管理人・近隣住民（　 　　    ） さんから聴取確認
ウ　親族・縁故者（　　　　　　　　）さんから聴取確認
エ　その他（　　　　　　　　　　　　　  　　　　     　　）	
事業所からの情報収集
（勤務していた場合）		
調査経過	年月日	調査の概要	

			
			
不現住被保険者と判断する理由		
その他調査事項及び特記事項		
　　　
（決裁）
　　　　上記のとおり実地調査を行った結果、　　　　年　　月　　日付をもって不現住被保険者と認定し、
課長	課長補佐	係長	担当	
				
　　　併せて住民基本台帳の処理を依頼してよいか伺います。